YÖNETMELİK
Sosyal Emniyet Kurumundan:
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU genel SIHHAT SİGORTASI
ALTERNATİF GERİ ÖDEME YÖNETMELİĞİ
BİRİNCİ BÖLÜM
Başlangıç Hükümleri
Amaç ve kapsam
MADDE 1- (1) Bu Yönetmeliğin gayesi; Toplumsal Emniyet Kurumunca finansmanı sağlanan/sağlanacak olan sıhhat hizmetlerinin gereksinim duyulan alanlarda Kamu sıhhatinin korunması için var ödeme adap, temel ve kuralları dışında mali yahut tıbbi olarak getireceği yarara nazaran ödeme kapsamına alınması hedefiyle oluşturulan alternatif Geri ödeme yollarının belirlenmesine ait yöntem ve asılları düzenlemektir.
(2) Bu Yönetmelik; Toplumsal Emniyet Kurumu genel sıhhat Sigortası Alternatif Geri Ödeme Kurulunun çalışma, vazife ve yetkilerine ait yordam ve temelleri kapsar.
Dayanak
MADDE 2- (1) Bu Yönetmelik, 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Toplumsal Sigortalar ve genel sıhhat Sigortası Kanununun 63 üncü, 64 üncü, 72 nci, 73 üncü ve 107 nci hususlarına dayanılarak hazırlanmıştır.
Tanımlar
MADDE 3- (1) Bu Yönetmelikte geçen;
a) Alternatif Geri ödeme modeli: Toplumsal Emniyet Kurumunca finansmanı sağlanan/sağlanacak olan sıhhat hizmetlerinin muhtaçlık duyulan alanlarda Kamu sıhhatinin korunması için var ödeme yöntem, temel ve kuralları dışında mali yahut tıbbi olarak getireceği yarara nazaran ödeme kapsamına alınması emeliyle oluşturulan SUT’un ilgili unsurunda belirlenmiş halk Kurum iskonto oranlarının dışında iskonto oranı belirleme, bütçe ve hasta sayısı sonunun getirilmesi, alım garantisi verilerek sıhhat hizmetlerinin ödeme kapsamına alınması vb. öbür modellerden oluşan Geri ödeme modellerini,
b) Daire başkanlığı: sıhhat hizmetinin konusuna nazaran alternatif Geri ödeme modeline ait süreçleri yürütecek genel sıhhat Sigortası genel Müdürlüğü bünyesinde bulunan ilgili daire başkanlığını,
c) Firma temsilcisi: Alternatif Geri ödeme modeline ait çalışmaların yürütümünde ve kontratların imzalanmasında firma ismine vazife alacak firmanın yasal temsilcisi/temsilcilerini yahut bu maksatla yetkilendirildiğine dair noterden alınmış evraka sahip firma temsilcisi/temsilcilerini,
ç) genel Müdürlük: genel sıhhat Sigortası genel Müdürlüğünü,
d) Saklılık ve etik kurallar evrakı: Alternatif Geri ödeme modeli çalışmaları ve kontratın yürütümünde misyon Meydan Toplumsal Emniyet Kurumu çalışanı, firma temsilcisi ve Toplumsal Emniyet Kurumu genel sıhhat Sigortası Alternatif Geri Ödeme Kuruluna katılacak üyeler ile ilgili Kuruluş yahut kurum işçisi tarafından imzalanması gereken zımnilik ile etik kuralların belirtildiği Ek-1’de yer Meydan belgeyi,
e) Komite: Toplumsal Emniyet Kurumu genel sıhhat Sigortası Alternatif Geri Ödeme Kurulunu,
f) Kurum: Toplumsal Emniyet Kurumunu,
g) Kurum Lideri: Toplumsal Emniyet Kurumu Liderini,
ğ) sıhhat hizmeti: genel sıhhat sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu şahıslara yönelik olarak, 5510 sayılı Kanunun 63 üncü hususu kapsamında finansmanı sağlanan/sağlanacak tıbbi Eser ve hizmetleri,
h) sıhhat hizmeti sunucusu/Firma: sıhhat hizmetini sunan ve/veya üreten Özel hukuk hükmî bireylerini ve bunların hukukî kişiliği olmayan şubelerini,
ı) sıhhat hizmetleri bilimsel ve akademik danışmanlık kurulları: Görüş ve tekliflerine başvurulmak üzere, Kurumca akademisyen ve/veya ilgili kol uzmanlarından oluşturulan ve genel sıhhat Sigortası genel Müdürü tarafından belirlenen kurulları,
i) sıhhat Uygulama Bildirisi (SUT): Kurumca finansmanı sağlanan sıhhat hizmetlerinin bedelleri ile tedavi yardımlarının verilmesine ait yordam ve asılların belirlendiği Kurumca yayımlanan Toplumsal Emniyet Kurumu sıhhat Uygulama Bildirimini,
j) Mukavele: Alternatif Geri ödeme modelinin yürütümüne ait teknik ve hukuksal kararları içeren metni,
ifade eder.
İKİNCİ BÖLÜM
Komisyonun Çalışma Yöntem ve Asılları ve Başvurular
Komisyonun oluşumu
MADDE 4- (1) Kurul, aşağıda belirtilen formda teşekkül eder:
a) Kurul; Kurum Lideri başkanlığında, genel sıhhat Sigortası genel Müdürü ile Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığını, sıhhat Bakanlığını temsilen en az daire lideri seviyesinde birer üye, Hazine ve Maliye Bakanlığını temsilen en az daire lideri seviyesinde iki Üye olmak üzere altı asıl üyeden oluşur.
b) (a) bendinde sayılan bakanlık ve ilgili kurumlarca tıpkı yetkilere sahip olduğu belirtilerek Komite Lideri dış olmak üzere, Kuruldaki asıl Üye sayısı kadar da en az daire lideri seviyesinde şahıslar yedek Üye olarak bildirilir.
c) Komite Liderinin toplantılara katılamayacağı durumlarda Kurul, genel sıhhat Sigortası genel Müdürü başkanlığında toplanır.
ç) aza isimleri ve Üye değişikliği halinde yeni Üye isimleri, yazılı olarak genel sıhhat Sigortası genel Müdürlüğüne bildirilir.
d) Komiteye katılacak üyeler kapalılık ve etik kurallar dokümanını imzalayarak misyonlarına başlar.
e) İlgili kurumlar, üyelerin Kurul toplantılarına iştirakini sağlamak üzere Gerekli önlemleri alır.
Komisyon Liderinin görevleri
MADDE 5- (1) Komite Liderinin misyonları şunlardır:
a) Kurulun çalışmalarını koordine ederek, daire başkanlıkları tarafından hazırlanan gündemleri pahalandırmak üzere toplantının gerçekleştirilmesini sağlamak.
b) Belirlenen Geri ödeme modelinin yürütümüne ait Kurumun ilgili üniteleri ve diğer kuruluşlar ile uyumu sağlamak.
c) Geri ödeme modeli kapsamındaki sıhhat hizmetine ait alınan kararların SUT’ta yayımlanmasını sağlamak üzere yetkisi dahilindeki süreçleri yürütmek.
Komisyonun vazife ve yetkileri
MADDE 6- (1) Kurulun misyon ve yetkileri şunlardır:
a) sıhhat Hizmetleri Fiyatlandırma Komitesi onayına sunulmak üzere Kurumca finansmanı sağlanan/sağlanacak olan sıhhat hizmet bedellerine ait görüş oluşturmak.
b) Kurumca finansmanı sağlanan/sağlanacak sıhhat hizmetleri ile ilgili alternatif Geri ödeme modelini, kontrat taslaklarını belirlemek.
c) Mukavelelerin yenilenmesi/yenilenmemesi ve mukavelede değişiklik yapılması konularını karara bağlamak.
ç) Kuruluş tarafından firmadan alınan sıhhat hizmet bedelinin ve alternatif Geri ödeme modelinin gizlenmesi talebini kıymetlendirmek ve karara bağlamak.
d) Belirlenen Geri ödeme modeline nazaran iştirak hissesi muafiyeti konusunu karara bağlamak.
Komisyonun çalışma esasları
MADDE 7- (1) Komitenin çalışma asılları aşağıda belirtilmiştir:
a) Komite, haziran ve aralık ayları olmak üzere yılda en az iki sefer olağan, Kurul Liderinin daveti üzerine ise harikulâde toplanır. Komitenin toplantı gün ve saati, genel Müdürlük tarafından belirlenir.
b) Gündem, daire başkanlığı tarafından oluşturulur. Gündem ile toplantı gün ve saati, toplantı tarihinden en az bir hafta Evvel yazılı yahut elektronik olarak daire başkanlığınca üyelere bildirilir.
c) Kurul, en az beş Üye ile toplanır, karar Kafi sayısı en az üçtür. Toplantılarda çekimser oy kullanılamaz. Karşı oy kullanan Kurul üyeleri, münasebetini Kurul kararına müellif ve imzalar.
ç) Oyların eşitliği halinde Kurul Liderinin kullandığı oy istikametinde çoğunluk sağlanmış sayılır.
d) Gündem konusunun Kurul tarafından karara bağlanma mühleti, gündeme birinci alınma tarihinden başlamak üzere bir yılı geçemez.
e) Üyeler, gündeme hazırlıklı olarak toplantıya iştirak sağlar ve vazife alanları ile ilgili klinik, teknik, ekonomik ve mali değerlendirmelerini Kurulda paylaşır.
f) Kurul, gündem mevzuları ile ilgili her türlü ek bilgi ve dokümanların sunulmasını firmadan talep edebilir.
g) Gündemde yer Meydan sıhhat hizmetine ait Geri ödeme model/modelleri ile mukavele kararlarının kıymetlendirme sürecinde Komitece Gerekli görülen hallerde firma temsilcisinin iştiraki sağlanır.
ğ) Geri ödeme modelinin belirlenmesi ve/veya yürütümü sürecinde Kurul tarafından belirlenecek üniversite hastaneleri ya da eğitim ve araştırma hastanelerinden bu kapsamda çalışma talep edilebilir. Çalışmaların sonucu Kurul tarafından kıymetlendirilir.
h) Toplantı gündemindeki hususlar, yapılan değerlendirmeler ve alınan kararlar, münasebetleriyle Birlikte detaylı olarak düzenlenen tutanakta belirtilir. Toplantıda alınan kararlara ilişkin tutanak Kurul üyeleri tarafından imzalanır.
ı) Kurul tarafından karara bağlanan kontrat metni, firma temsilcisi ile Kuruluş Lideri tarafından imzalanır.
i) Taraflarca imzalanan mukavele ve varsa eki evraklara ait Amel ve süreçler genel Müdürlükçe koordine edilir.
j) Komite, alternatif Geri ödeme modeli oluşturularak ödeme kapsamına alınmış sıhhat hizmeti ve feshedilen kontratlar ile ilgili olarak, Kurulca belirlenen müddetlerde genel sıhhat Sigortası genel Müdürü tarafından bilgilendirilir.
Daire başkanlığının Kurulla ilgili çalışma esasları
MADDE 8- (1) Daire başkanlığının çalışma asılları aşağıda belirtilmiştir:
a) müracaat sırasında istenilecek bilgi ve evrakların standartlarının belirlenmesi sağlanır.
b) Müracaatlar ile ilgili literatür kıymetlendirilmesi, klinik ve teknik bilgiler ile ekonomik ve mali değerlendirmeler yapılır ve Kurula gündem hazırlanır.
c) Müracaatlar için oluşturulacak Geri ödeme model/modelleri çalışmalarına ilgili daire başkanlığının belirleyeceği çalışma takvimine nazaran ilgili firma temsilcisinin iştiraki sağlanır, temsilciliklerine ait evrak istenir.
ç) Gerektiğinde sıhhat hizmetleri bilimsel ve akademik danışmanlık kurulları ve/veya gerçek/tüzel bireylerden görüş alınabilir.
d) Her toplantıda yapılan değerlendirmeler ve alınan kararlar, münasebetleriyle Birlikte detaylı olarak düzenlenen tutanakta belirtilir.
e) Hazırlanan kontrat taslağı ve tutanak kıymetlendirilerek karara bağlanmak üzere, genel sıhhat Sigortası genel Müdürü tarafından Komiteye iletilir.
f) Toplantılar sonuçlandığında hazırlanan taslak mukavele ve alınan kararlara ilişkin tutanak çalışma sürecine katılan bireylerce imzalanır. İştirakçilerin varsa şerhleri münasebetleri ile Birlikte detaylı olarak tutanakta belirtilir.
g) Mukavelelerin yürütümü ile ilgili konular daire başkanlığınca takip edilir.
ğ) Mukavelede aykırı karar bulunmadığı sürece, feshedilen yahut mühleti bitiminde yenilenmeyen kontrata temel sıhhat hizmeti (Kurumun mukaveleden kaynaklı alacak ve hakları devam edenler hariç) tıpkı gün edilgen hale getirilir ve/veya ödeme kapsamından çıkarılır.
Başvurular
MADDE 9- (1) Müracaatların nasıl yapılacağı aşağıda belirtilmiştir:
a) Müracaatlar;
1) Firmalar,
2) halk Kuruluş ve kuruluşları,
tarafından yapılır.
b) Müracaatlara ait üst yazma Kurum evrak servisine gizli evrak mevzuatı kapsamında, zımnilik temeli olmayanlar ise olağan yordamlarla iletilir. müracaat ekleri ise ilgili daire başkanlığına elden teslim edilir.
c) müracaat ve ekleri, Kurumca belirlenen ve Kurum resmi internet sayfasında yayımlanacak olan yöntem ve temellere nazaran düzenlenir. Firma temsilcisi için yetki evrakı belge ekinde bulundurulur.
(2) Firmalar, Kuruma verdikleri her türlü bilgi ve dokümanların doğruluğundan, bilgilerin mutlaklaşmış olmasından sorumludurlar. Yanlışlı verilen bilgi ve dokümanlara dayanılarak alınan kararlar nedeniyle Kurumun uğrayacağı ziyan, genel kararlar doğrultusunda Tahsil edilir.
Komisyon çalışmalarının gizliliği
MADDE 10- (1) Kurulun kapalılık temeli içeren çalışmalarına ait unsurlar aşağıda belirtilmiştir:
a) Alternatif Geri ödeme modeli çalışmaları ve mukavelenin yürütümünde vazife Meydan firma temsilcisi, Kuruluş işçisi ve ilgili Kurum yahut kurum işçisi ile Komite üyeleri tarafından saklılık ve etik kurallar dokümanı imzalanır.
b) Kurul çalışmaları sürerken ve sonuçlandıktan sonra yapılmış çalışmaların ve alınan kararların kapalılığı temeldir. Uymayanlar hakkında idari ve isimli istikametten ilgili mevzuat kararları uygulanır.
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
Çeşitli ve nihayet Hükümler
Yürürlükten kaldırılan yönetmelik
MADDE 11- (1) 10/2/2016 tarihli ve 29620 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Toplumsal Emniyet Kurumu genel sıhhat Sigortası Alternatif Geri Ödeme Yönetmeliği yürürlükten kaldırılmıştır.
Yürürlük
MADDE 12- (1) Bu Yönetmelik yayımı tarihinde yürürlüğe girer.
Yürütme
MADDE 13- (1) Bu Yönetmelik kararlarını Toplumsal Emniyet Kurumu Lideri yürütür.
EK- BELGEYİ İNDİRMEK İÇİN
Yorum Yok